הנני מצהיר/ה בזאת כי כל המידע שמסרתי בטופס הבריאות ובשאלון הקליטה הינו נכון, מדויק, ושלם, למיטב ידיעתי.אני מצהיר/ה כי לא ידועה לי כל בעיה רפואית, מצב בריאותי חריג, או טיפול תרופתי נוסף מעבר למה שצויין בטופס זה.
אני מבין/ה כי ההחלטה על ביצוע הטיפול הקוסמטי תתבסס על המידע שמסרתי, ולכן אני מתחייב/ת לעדכן את המטפל/ת בכל שינוי במצבי הבריאותי, ברשימת התרופות שאני נוטל/ת או בטיפולים רפואיים שאני עובר/ת.
אני מבין/ה ומסכים/ה כי כל בעיה, תקלה או תגובה בלתי צפויה במהלך או לאחר הטיפול, אשר נובעת ממידע רפואי או תרופתי שלא נמסר על-ידי – תהיה באחריותי בלבד, ולא תהיה לי כל טענה או דרישה כלפי המטפל/ת.
כמו כן, אני מתחייב/ת לפעול בהתאם להנחיות המטפל/ת בנוגע לטיפול, לרבות הוראות הקשורות לשימוש בחומרים, הימנעות מחשיפה לשמש, ולכל הנחיה שנמסרה בעל פה או בכתב בהקשר לטיפול.
טופס הסכמה לטיפול קוסמטי
אני מצהיר/ה בזאת כי קיבלתי הסבר מפורט וברור אודות מהות הטיפול הקוסמטי שאני עומד/ת לעבור, מטרותיו, מהלכו, סיכויי ההצלחה, הסיכונים האפשריים, ותופעות הלוואי הנלוות.
הובהר לי כי ייתכן ויידרשו סדרת טיפולים להשגת תוצאה מיטבית, כאשר מספר הטיפולים והמרווחים ביניהם ייקבעו על-פי שיקול דעת מקצועי של המטפל/ת ובהתאם למאפייניי האישיים (כגון סוג עור, אזור הטיפול, רקע הורמונלי, צפיפות שיער וכו').
אני מבין/ה כי תוצאות הטיפול אינן מובטחות, וכי ייתכנו תגובות כגון אדמומיות, צריבה, תחושת אי נוחות, כאב, יובש, או הופעת פצעונים – אשר לרוב חולפות מעצמן תוך מספר ימים. לעיתים נדירות, עלולים להופיע שינויים בגוון העור, תופעות עוריות נוספות או השלכות ארוכות טווח – והוסבר לי כי אלו יטופלו בהתאם לשיקול דעת המטפל/ת.
אני מבין/ה כי במהלך הטיפול ייתכן ויידרש שימוש בציוד מגן (כגון משקפי מגן) וכי עליי לציית לכל הנחיה מקצועית, כולל הימנעות מחשיפה לשמש ושימוש בקרם הגנה, ככל שיידרש.
אני מאשר/ת כי ניתנה לי האפשרות לשאול שאלות, וכי כל שאלותיי נענו לשביעות רצוני.
אני מביע/ה בזאת את הסכמתי לעבור את הטיפול.
בחתימתי להלן אני מאשר/ת כי כל המידע הנ"ל הינו אמת.
ידוע לי כי בחירת הטיפול הטוב ביותר עבורי מתבססת על אמיתות נתונים אלו והטעיה מכוונת באשר למצבי הבריאותי ושאר נתוניי כפי שפורט לעיל עלולה לפגוע בי ותהא על אחריותי בלבד לרבות התוצאות הנגזרות מכך.
