טופס הצהרת בריאות כללית

אנא מלאו את הטופס בצורה מלאה ומדויקת לפני הטיפול

פרטים אישיים *

שאלות רפואיות ראשוניות *

האם יש לך בעיות ריפוי פצעים / צלקות?
האם אי פעם סבלת מגירוי / הרפס?
האם יש לך צלקות קלואיד?
האם יש לך בעיות בריאות אחרות?

מצב בריאות כללי *

מצב בריאות כללי:

הריון
הנקה / לאחר לידה
טיפולי פוריות
נטייה לצלקות קלואיד
מחלת לב / יתר לחץ דם
הפרעות בלוטת התריס
מחלה כרונית ב-10 השנים האחרונות
חסר G6PD
צהבת (הפטיטיס)
HIV
פצעים דלקתיים
עור נשרף בקלות מחשיפה לשמש
עור מתשזף בקלות מחשיפה לשמש
בעיות בריאות אחרות

נטילת תרופות

רגישויות ואלרגיות *

אלרגיות ידועות לקוסמטיקה / תרופות?
רגישות לחומרי הרדמה?
רגישות למתכות?
שתל מתכת בגוף?

מחלות עור *

הנחיות לאחר הטיפול

  • אין לשפשף / לגרד את האזור המטופל במשך 24 שעות
  • להימנע ממים חמים, אמבטיה וסאונה ב-24 השעות הראשונות
  • להימנע מפעילות גופנית מאומצת ב-24 שעות
  • להימנע מחשיפה לשמש ישירה ולהשתמש בקרם הגנה
  • במקרה של תגובה חריגה — לפנות מיד לקליניקה

הצהרה וחתימה *

חתמו כאן

צרו קשר בוואטסאפ