הנני מצהיר/ה כי כל הנתונים שמלאתי בשאלון זה הנם נכונים למיטב ידיעתי.לא ידועה לי כל מחלה נוספת או בעייה בריאותית נוספת על אלה שהוזכרו לעיל.אינני לוקח/ת תרופות נוספות על אלה שהוזכרו לעיל. ידוע לי ,כי הטיפול הקוסמטי יותאם לי על סמך הנתונים אותם מסרתי בשאלון זה.
אני מתחייב/ת לדווח לקומסטיקאית על כל שינוי ב:מצב בריאותי;בתרופות או תכשריים חדשים שאקח;טיפולים רפואיים שאקבל.
כל בעיה,תקלה או אי הצלחה של הטיפול שמקורם במידע בריאותי/תרופתי שלא מסרתי הנם על אחריותי בלבד ולא תהיה לי טענה או תביעה כלפי המטפלת.
הנני מתחייב/ת לקיים הוראות הקוסמטיקאית הנוגעות לזהירות מחשיפה לשמש,שימוש בחומרים פעילים או כל הוראה והנחייה הקשורים לטיפול המקצועי בעור.
טופס הסכמה לטיפול פנים באמצעות מכשירים
אני מצהיר/ה ומאשר/ת כי הוסבר לי אודות מהות הטיפול פנים באמצעות מכשירים.
אני מביע/ה את רצוני לעבור טיפול פנים באמצעות מכשירים לאחר קבלת הסבר מפורט אודות מהות הטיפול,סיכויי ההצלחה והסיכונים הכרוכים בו. אני מבין/ה כי הטיפול הינו בחירה.
הוסבר והובהר לי כי עליי לעבור מספר טיפולים על מנת להגיע לתוצאוה רצויה ומוסכמת.
אני מסכים/ה ומאשר/ת כי מספר הטיפולים והמרווח ביניהם ייקבע עי המטפל.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת כי ייתכן ואצטרך לעבור מספר רב יותר של טיפולים מאשר הנערך תחילה על מנת להגיע לתוצאה רצויה ומוסכמת וזאת כי התוצאות הטיפול תלויות במידה רבה בסוג עור הפנים.
אני מאשר/ת כי הוסבר לי מטרת הטיפול הינה טיפול בעור הפנים. הובהר והוסבר לי שתוצאות הטיפול יכולות להשתנות בהתאם לסוג עור הפנים.
אני מאשר/ת כי הוסבר לי כי לעיתים תופעות הנלוות לטיפול כוללות אדמומיות וצריבה קלה אשר הינן תופעות זמניות ועלולות להמשך כ3-4 ימים או יותר לעיתים רחוקות עלולים להופיע שינויים בגוון העור אשר יחלפו תוך חודש או יותר. התופעות האחרות כוללות בין היתר כאב, אי נוחות וכד' אשר חולפות מאליהן.ייתכנו גם תופעות של תחושת יובש, תופעות אלו הינן תופעות חלופות ,השלכות לטווח קצר, ויטופלו על פי שיקול דעת של המטפל/ת , הוסבר והובהר לי כי ייתכנו השלכות לטווח ארוך. אני מתחייב/ת למלא אחר הוראות הקוסמטיקאית.
מטופל/ת יקר/ה, לידיעתך...
יש להימנע מחשיפה לשמש ולשיזוף בכלל, כשבוע לאחר הטיפול.
יש להימנע מפעילות נמרצת היכולה לגרום להזעה כ־24 ש'.
יש להימנע ממריחת קרם הבהרה או תכשירים מבושמים כ־48 ש' לאחר הטיפול.
ניתן לשטוף את אזור הטיפול לאחר שעתיים במים פושרים.
ניתן לשטוף את אזור הטיפול (מקלחת) במים חמים רק לאחר 8 שעות.
יש להימנע מאמבטיות חמות, מסאונה וחשיפה לאדים כ־24 ש' לאחר הטיפול.
יש להימנע מגירוד או שפשוף אזור הטיפול כ־48 ש' לאחר הטיפול.
יש להימנע משחייה בבריכה המכילה כלור כ־24 ש' לאחר הטיפול.
מומלץ לא ללבוש בגד צמוד או סינתטי על אזור הטיפול כ-24 ש'.
על המטופל/ת לדווח לקוסמטיקאית על כל תופעת לוואי או רגישות יתר שהופעה לאחר הטיפול
זכות הקוסמטיקאית לצלם את פניך לפני תחילת פרוצדורה קלינית לצורך תיעוד בלבד ולא יעשה בתמונות כל שימוש ללא רשות.
בחתימתי להלן אני מאשר/ת כי כל המידע הנ"ל הינו אמת.
ידוע לי כי בחירת הטיפול הטוב ביותר עבורי מתבססת על אמיתות נתונים אלו והטעיה מכוונת באשר למצבי הבריאותי ושאר נתוניי כפי שפורט לעיל עלולה לפגוע בי ותהא על אחריותי בלבד לרבות התוצאות הנגזרות מכך.
