טופס הצהרת בריאות

אנא מלאו את הטופס בצורה מלאה ומדויקת לפני הטיפול

פרטים אישיים *

מצב בריאות כללי *

פעילות גופנית סדירה
עישון
וסת סדיר
הריון / הנקה
נטילת תוספי תזונה
שתיית קפאין

מחלות רקע

נטילת תרופות *

האם סבלת מבעיות רפואיות או נטלת תרופות ב-3 החודשים האחרונים?

רגישויות ואלרגיות

האם יש לך שתל מתכת בגוף?

מחלות עור *

האם מופיעים פצעים דלקתיים מדי פעם?
האם העור נשרף בקלות מחשיפה לשמש?
האם העור מתשזף בקלות מחשיפה לשמש?

קוסמטיקה וטיפולים אסתטיים *

מוצרים בשימוש שוטף:

שימוש ברטינול A על פי מרשם?
האם יש לך קעקוע / איפור קבוע?

טיפולים קודמים:

הנחיות לאחר הטיפול

  • אין לשפשף / לגרד את האזור המטופל במשך 24 שעות
  • אין להיחשף למים חמים, אמבטיה או סאונה ב-24 שעות הראשונות
  • אין לעסוק בפעילות גופנית מאומצת ב-24 שעות הראשונות
  • יש להימנע מחשיפה לשמש ישירה ולהשתמש בקרם הגנה
  • במקרה של אדמומיות / גירוי שאינם חולפים, יש לפנות לקליניקה

הצהרה והסכמה *

חתמו כאן

צרו קשר בוואטסאפ