top of page

הצהרת בריאות מורחבת

תאריך לידה
מטרת הטיפול - לאיזה טיפול הגעת היום?

מצב בריאות כללי

פעילות גופנית
כן
לא
עישון
כן
לא
וסת סדיר
כן
לא
הריון/הנקה
כן
לא
תוספי תזונה
כן
לא
שתיית קפאין
כן
לא

מחלות רקע

האם בעבר/הווה חלית במחלות או סימנים המפורטים להלן?

Multi choice
האם חלית ו/או נטלת תרופות כלשהן בשלושת החודשים האחרונים ?
כן
לא

נטילת תרופות

Multi choice

רגישות ואלרגיות

בחר/י במידה וקיימת רגישות:

Multi choice
האם יש שתל מתכתי בגוף?
כן
לא

מחלות עור

האם בעבר/הווה חלית במחלות/סימנים המפורטים להלן?

Multi choice
האם לעתים מופיעים פצעים דלקתיים?
כן
לא
האם עורך נכווה בקלות מחשיפה לשמש?
כן
לא
האם שיזוף נתפס בקלות בעורך בעת חשיפה לשמש?
כן
לא

תמרוקים וטיפולים אסתטיים

האם בשימושך השוטף תמרוקים כגון:

Multi choice

מטופל/ת יקר/ה, לידיעתך...


  • אין לשפשף/לגרד את האזור המטופל במשך 24 שעות מסיום הטיפול

  • אין לשהות במים חמים/ג'קוזי/סאונה במשך 24 שעות מסיום הטיפול

  • יש להימנע מקיום אימוני כושר נמרצים למשך 24 שעות מסיום הטיפול

  • יש להמנע באופן מוחלט מחשיפה יזומה לשמש ובשימוש במיטת שיזוף ורצוי להקפיד על שימוש בקרם הגנה

  • על המטופל/ת לדווח לקוסמטיקאית על כל תופעת לוואי או רגישות יתר שהופעה לאחר הטיפול

  • חובת הקוסמטיקאית לצלם את פניך לפני תחילת פרוצדורה קלינית לצורך תיעוד בלבד ולא יעשה בתמונות כל שימוש ללא רשות


בחתימתי להלן אני מאשר/ת כי כל המידע הנ"ל הינו אמת.


ידוע לי כי בחירת הטיפול הטוב ביותר עבורי מתבססת על אמיתות נתונים אלו והטעיה מכוונת באשר למצבי הבריאותי ושאר נתוניי כפי שפורט לעיל עלולה לפגוע בי ותהא על אחריותי בלבד לרבות התוצאות הנגזרות מכך.

  • Grey Instagram Icon
  • Grey Facebook Icon
  • TikTok
  • pngegg (1)

NK Clinic © כל הזכויות שמורות ל

לקביעת תורים: 052-7497762

יברבוים 1, ראשון לציון

Phone
Email
Location
NK Clinic Logo
bottom of page